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DICHIARAZIONE DI OMESSO VERSAMENTO DELL’IMPOSTA DI SOGGIORNO 
(DA COMPILARE A CURA DEL GESTORE DELLA STRUTTURA RICETTIVA)
(Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà: art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)    
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Al Comune di San Quirico d'Orcia

Il/la sottoscritto/a   __________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ Provincia ________  il _____|_____|_____|
residente a ___________________________________ Provincia ________
in via/piazza_____________________________________________________ n. ______ C.A.P.___________
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
in qualita’ di legale rappresentante di __________________________________________________________________________________
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Partita Iva          |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
sede legale a_____________________prov._____via/piazza_______________________________n._____ 
con riferimento alla struttura ricettiva          _____________________________________________________
consapevole che il Comune di San Quirico d'Orcia ha introdotto, a decorrere dal 2012, l’imposta di soggiorno prevista dall’art. 4 del d. lgs. n. 23/2011;
consapevole che per l’omesso, ritardato o parziale versamento dell’imposta si applicano le sanzioni amministrative di cui al regolamento dell’imposta di soggiorno;

DICHIARA

	che il sig./sig.ra______________________________________________________________________ Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
	soggiornato presso questa struttura ricettiva dal giorno ____________________ al giorno _____________________;	
	al termine del soggiorno, ha omesso la corresponsione dell’imposta di soggiorno e, pertanto, in qualità di legale rappresentante della struttura ricettiva, non e’  nelle condizioni di effettuare il versamento di detta imposta per un ammontare pari a €____________________________;
	ha rifiutato, alla mia presenza, di rilasciare a questa struttura ricettiva, motivata dichiarazione  di omesso versamento dell’imposta di soggiorno per il periodo interessato.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
 		        (Luogo e Data)
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(Firma Leggibile)