DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

AL COMUNE DI SAN QUIRICO D’ORCIA  
Ufficio Personale 

PEC
comune.sanquirico@pec.consorzioterrecablate.it

CONSEGNA A MANO 
UFFICIO PROTOCOLLO 
PIAZZA CHIGI, 2
53027 SAN QUIRICO D’ORCIA

	

COGNOME
NOME 

CHIEDE

di partecipare alla selezione in intestazione 
A tal fine, sotto la propria personale responsabile e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità e di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

 a) le seguenti generalità e recapiti

LUOGO DI NASCITA 	
DATA DI NASCITA 	
CODICE FISCALE 	
RESIDENZA	
COMUNE 	
VIA/PIAZZA 	
CAP	
TELEFONO/CELLULARE 	
PEC 	
EMAIL 	
DOMICILIO (solo se diverso da quello di residenza) COMUNE   	
VIA/PIAZZA 	
CAP	

b) di essere in possesso della cittadinanza del seguente paese appartenente all’Unione Europea:
PAESE ________________________________________________________________

b.1. (e solo qualora il paese indicativo sia diverso da quello Italiano) di essere in possesso dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

c) di avere l’idoneità fisica all’incarico   

d) avere il pieno godimento dei diritti politici e di essere iscritto nelle liste elettorali del
COMUNE di______________________________________________________________  
oppure di non essere iscritto per i seguenti motivi: 

	
 
e) di essere in possesso del seguente TITOLO DI STUDIO e dell’iscrizione nell’albo professionale ai fini dell’ammissione:

TITOLO DI STUDIO ______________________________________________________________

VOTAZIONE ____________________________________________________________________

Conseguita in data ______________________________________________________________

Istituto che lo ha rilasciato ________________________________________________________

Provvedimento di riconoscimento
per i titoli di studio rilasciati all’estero _______________________________________________

f) di essere in possesso di patente di guida in corso di validità:

PATENTE CATEGORIA  _____________________________________________________

Rilasciata in data     _____________________________________________________

Da      _____________________________________________________

g) di accettare tutte le condizioni all’avviso e di quelle necessarie per l’eventuale costituzione del rapporto di incarico; 

h) di essere stato informato su finalità e modalità del trattamento de dati conferiti 

i) di comunicare che il recapito di posta elettronica certificata o e-email non certificata  al quale ricevere comunicazioni individuali inerenti il selezione è il seguente:

	
EMAIL

PEC:

ALLEGA

1) curriculum vitae in formato europeo 

2) la ricevuta attestante l’avvenuto pagamento della tassa di selezione 

3) una riproduzione, fronte-retro, del seguente documento di identità o di riconoscimento 

Tipologia del documento 	Autorità di rilascio 	Termine di validità 	

FIRMA